Certificat médical de non contre-indication
                                        à la pratique sportive
                                       (Modèle 2015 proposé par la commission médicale de la FF Randonnée)

 

 

Je, soussigné(e), Dr …............................................................

 

déclare avoir examiné

 

Mme / M………………………………………………… âgé(e) de……………

 

et n’avoir pas constaté, à ce jour, de signe clinique ni d’antécédent personnel contre indiquant

 

la pratique de :

 

/__/  La Randonnée Pédestre hors compétition

 

/__/  La Raquette à Neige hors compétition

 

/__/  La Rando Santé® (adaptée à des marcheurs dont la performance physique est diminuée temporairement ou durablement)

 

Pour permettre à nos animateurs de mieux encadrer le pratiquant,

Nous vous demandons d’ajouter les conseils suivants si vous le jugez pertinent :

 

Altitude à ne pas dépasser : _____________________________________
 

Fréquence cardiaque à ne pas dépasser : __________________________
 

Dénivelé horaire (total) à ne pas dépasser : ________________________
 

Abstention de la pratique lors des pics polliniques et/ou polluants : /_/  Oui   /_/ Non

 

 

 

A ________________________________  le ______________________________

 

Tampon et Signature

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